Democratie in de spreekkamer

De verhouding tussen arts en patiënt is een stuk gelijker geworden en dat heeft zonder meer positieve kanten. Maar nivellering heeft grenzen.

Ademloos zagen we hem in de collegezaal te werk gaan. Hij torende, gehuld in lange witte jas, vanuit zijn staande positie hoog boven de in bed gelegen zieke man uit. Met een paar afgemeten vragen analyseerde hij haarscherp het probleem van de patiënt. In een paar korte zinnen gaf hij vervolgens een uitleg die de patiënt in stilte aanvaardde. Wat een charisma en wat een respect dwong deze dokter af! We waren eerstejaars studenten geneeskunde en getuige van een fraai staaltje medisch paternalisme; een attitude die, zoals we later zouden leren, funest is voor een goede arts-patiënt-relatie.

De afgelopen decennia is de relatie tussen arts en patiënt flink genivelleerd. In toenemende mate is er sprake van een gelijkwaardige verhouding van waaruit beide partijen middels een dialoog streven naar een gemeenschappelijk doel. Ten dele komt deze nivellering door een attitudeverandering bij de patiënt. In de eerste plaats is dit een resultaat van een ontwikkeling die zich maatschappijbreed laat gelden: het groeiende individualisme, dat ook in de geneeskunde te merken is. Het persoonsgebonden budget (PGB) dat binnenkort tien jaar bestaat, is hiervan een goed voorbeeld. Chronische zieken krijgen een vergoeding en daarmee staat het ze vrij om de zorg in te kopen die zij nodig vinden; zorg op maat die men zelf kan bepalen.

Hierbij hoort ook dat de mondigheid van patiënten is toegenomen. Vaak is dit uitdagend en waardevol, zoals de vele keren dat mijn patiënten tegenover mijn visie als hun huisarts een eigen visie plaatsen. Hierdoor is de openheid tussen arts en patiënt groter geworden; van oudsher moeilijk bespreekbare onderwerpen als seksualiteit en relatieproblematiek komen zonder problemen in de spreekkamer aan de orde. De toegenomen mondigheid kent echter ook zijn keerzijde: in de huisartsenpraktijk zijn schreeuwende of agressieve patiënten aan de balie of in de spreekkamer geen unicum meer.

Hoge bloeddruk

Er zijn ook oorzaken voor de attitudeverandering bij de patiënt die specifiek zijn voor de medische zorg. Zo is er een toenemend geloof in de maakbaarheid van het lichaam. ‘Ziekten zijn te genezen, of op zijn minst om te vormen tot een draaglijk chronisch proces, zodat alleen de ouderdom nog een punt achter ons leven kan zetten’, zo lijkt men te denken. De televisie werkt hier gretig aan mee door de vertoning van miraculeuze operaties en sensationele reddingen, voorbijgaand aan het feit dat dit niet de alledaagse werkelijkheid betreft. Zo zie ik bijna dagelijks kinderen op mijn spreekuur die hoesten en niet lekker zijn. De ouders, beiden een drukke baan, hebben geen tijd om hun zoon of dochter thuis te laten uitzieken en verwachten momentane genezing. Mijn teleurstellende advies: bed en een paar dagen rust.

De groeiende openheid van de medische zorg via krant, televisie en internet beïnvloedt ook de opstelling van de patiënt. Veertig jaar geleden was het ondenkbaar dat een consult bij een dokter zou worden uitgezonden op televisie; tegenwoordig kan je avond aan avond getuige zijn van de intiemste problemen uit de spreekkamer. In de week dat dit artikel werd geschreven waren alleen al op de publieke zenders negentien populair-medische programma’s te zien; gemiddeld zo’n drie uur per dag. Vanzelfsprekend dat zij die deze programma’s bekijken, en dat zijn er velen gezien de kijkcijfers, op basis hiervan een mening vormen over verschillende aspecten van de zorg.

Op internet zijn professionele richtlijnen uit diverse landen te vinden, met als gevolg dat patiënten hun behandeling niet alleen spiegelen aan het nationale protocol, maar ook in de gaten houden of de Nederlandse artsen voldoen aan internationale maatstaven. Recent kwam een patiënt bij me met een uitdraai van dertig pagina’s: een Amerikaans protocol voor de behandeling van hoge bloeddruk, en daarbij de vraag waarom ik haar een ander medicijn had voorgeschreven.

Tot slot een oorzaak van de attitudeverandering die vooral het afgelopen jaar veel aandacht heeft getrokken: de vercommercialisering van de gezondheidszorg. Als patiënt kan je tegenwoordig shoppen: op zoek naar een goedkope verzekering, het beste ziekenhuis of de meest patiëntvriendelijke huisarts. Een vorm van consumentisme dat zich vooral in de eerstelijnszorg laat gelden. De patiënt neemt hier de rol van kritisch afnemer en de huisarts moet een weg zoeken tussen het bieden van goede geneeskundige zorg en klantenbinding zonder te vervallen tot een ‘u-vraagt-wij-draaien-mentaliteit’. Door in de nieuwe Zorgwet de positionering van de patiënt als consument te benadrukken, zal dit nog meer op de voorgrond komen te staan.

Afgestraft

De nivellering van positieverschillen van arts en patiënt komt niet alleen van de laatste, ook artsen dragen hieraan bij. Ook zij zijn zich bewust van een toenemende openheid in de geneeskunde, worden mondiger en spelen in op en zijn onderdeel van een commerciëlere zorg. Patiënten stimuleren deze verandering: slechte communicatie of een hautaine of paternalistische houding van hun dokter wordt afgestraft. Afgelopen week zei een 73-jarige Amsterdamse dame in trainingspak tegen mij: “Dokter wat ben je vandaag kortaf! Ben je niet in je goeie doen?” Of een andere keer, een andere patiënt: “Nou, als je zo tegen me doet, zoek ik wel een ander.” Niet leuk om te horen, maar het zet je wel aan het denken.

Een laatste belangrijke oorzaak van de veranderende houding bij artsen is het moderne onderwijs. Want naast het college van de paternalistische dokter waar ik dit artikel mee begon, werd ik tijdens mijn studie overvoerd met medisch psychologie: gesprekstrainingen, rollenspellen en verplichte boeken over de psychologie achter de geneeskunde. Wij wilden leren hoe we mensen konden redden en hoe ziekten te genezen, maar in plaats daarvan moesten we leren communiceren; pas later werd ons de waarde van deze lessen duidelijk. Enkele universiteiten hebben zelfs een attitudetoets in hun programma opgenomen; een test die moet worden gehaald, wil je arts worden.

De nivellering van de verschillen tussen arts en patiënt is terug te vinden in het denken over medische ethiek. Tot in de jaren vijftig van de vorige eeuw stond de Eed van Hippocrates centraal. Weldoen tegenover de patiënt is de kern van deze ethiek; een visie waarin het standpunt van de arts voorop staat. Een relatief paternalistische houding is het gevolg: de arts beslist wat goed is en wat gedaan moet worden.

Door de toenemende mogelijkheden om levensreddende en levensverlengende handelingen te verrichten, groeide in de jaren zestig het besef dat deze ethiek te beperkt was. Want wie beter dan de patiënt kan bepalen wat levenswaardig en wenselijk is? Dit leidde uiteindelijk in de jaren zeventig tot het principilisme, een theorie die nog steeds toonaangevend is en waarin vier principes centraal staan. Naast de Hippocratische traditionele normen van ‘weldoen’ en ‘niet schaden’, worden hierdoor ook ‘autonomie’ en ‘rechtvaardigheid’ belangrijke waarden. ‘Autonomie’ geeft mensen de vrijheid zelf over hun leven te beslissen. Hierbij hoort de plicht van artsen om patiënten inzicht te verschaffen in hun ziekte, hen goed te informeren, maar ook hun persoonlijke opvattingen te erkennen, zelfs als deze afwijken van de professionele medische norm. Het principe van ‘rechtvaardigheid’ geeft de arts een maatschappelijke verantwoordelijkheid; niet alleen moet het belang van de éigen patiënt in ogenschouw worden genomen, maar ook dat van anderen. Recent bleek de complexiteit van dit principe toen duidelijk werd dat ziekenhuizen sterk verschillen in hun behandelingen van diverse vormen van kanker. In het ene ziekenhuis werd middel X, veel duurder maar met een beter behandelresultaat dan middel Y, wel gegeven, terwijl in een nabij gelegen ziekenhuis vanwege financiële redenen werd afgezien van deze therapie. Die ongelijkheid is een uitermate onwenselijke situatie, waaruit het belang van dit principe blijkt.

Uniek

Ondanks de goede effecten van democratisering en nivellering van de werkrelatie van arts en patiënt, geloof ik niet dat dit proces zich ad infinitum zal voortzetten: de relatie kan niet volstrekt gelijkwaardig zijn, en wel om een tweetal redenen. Ten eerste bestaat tussen de twee partijen een te groot verschil in kennis. Een verschil dat in een groot deel van de gevallen overbrugd kan worden, maar dat in complexe situaties zal blijven bestaan. Deze ‘kenniskloof’ staat een absolute democratisering niet toe. Dit neemt natuurlijk niet weg dat een arts zijn uiterste best moet doen om deze kloof zoveel als mogelijk is te dichten.

De tweede reden hangt samen met de zojuist genoemde norm van rechtvaardigheid waaraan artsen zich moeten houden. Een dokter heeft eenvoudigweg niet altijd volstrekt dezelfde belangen als zijn patiënt. Het voorbeeld van de verschillende behandelingen van kanker is ook hier weer illustratief: besluit een specialist een behandeling met het dure middel X te verstrekken, dan zal er eenvoudigweg minder geld beschikbaar zijn voor de behandeling van andere kwalen. Het budget voor de gezondheidszorg is ruim maar eindig, en in dergelijke situaties van schaarste moeten keuzen gemaakt worden. Keuzen waarbij niet alleen het belang van de ‘eigen’ patiënt geldt, maar ook rekening gehouden moet worden met aspecten als rechtvaardigheid ten opzichte van derden, maatschappelijke consequenties of gevolgen voor het zorgbudget. Uiteraard moet dit idealiter niet aan de behandelend arts worden overgelaten, maar in de praktijk zijn dit soort keuzen, hoewel vaak minder dramatisch dan in dit voorbeeld, aan de orde van de dag.

Deze twee unieke en waardevolle aspecten van het artsenberoep en de relatie met de patiënt dreigen ondermijnd te worden door de marktwerking die de nieuwe Zorgwet hoopt te bereiken. De patiënt wordt consument, de commerciële zorgverzekeraar krijgt de onmogelijke dubbeltaak van kostenbeheersing en het garanderen van goede medische zorg en de arts dient beide partijen tevreden te stellen. Nivellering van de arts-patiënt relatie is een waardevolle ontwikkeling, maar het dreigt instrument te worden van het nieuwe zorgstelsel en zo om te slaan in iets onwenselijks: de unieke zorgrelatie wordt gedegradeerd tot een gewoon commercieel contract.

Huisarts en ethicus.
Alle artikelen