Eigen schuld of risico's delen?

Op zoek naar de ideale verzorgingsstaat

Er zijn twee manieren om naar het sociale stelsel te kijken: die van de individuele versus collectieve verantwoordelijkheid, en die van de risico's. Wie deze twee combineert krijgt uitzicht op de ideale verzorgingstaat.

Het sociale stelsel, en dan vooral de zorg en de pensioenvoorziening, is ingrijpend gewijzigd met als doel de keuzevrijheid voor de burger te vergroten. De omvang van de verplichte collectieve voorzieningen neemt af. Het individu wordt geacht zelf verantwoordelijkheid te nemen en op grond van eigen afwegingen zijn inkomen te besteden aan zorg en pensioen. Het adagium is ‘eigen verantwoordelijkheid’ en ‘vrije keuze’, en dat zou het best tot zijn recht komen in de markt.

De inrichting van de sociale voorzieningen kan ook bekeken worden vanuit de risico’s. De vraag is dan wat de oorsprong van een claim op de sociale voorziening is: gedrag van het individu zelf of externe omstandigheden, en vervolgens wie de consequenties moet dragen. De vorig jaar afgetreden inspecteur-generaal voor de gezondheidszorg Herre Kingma is heel stellig: de meeste en de duurste ziektes zijn het gevolg van individuele gedragskeuzes. Oud-voorzitter van de Raad voor Volksgezondheid en Zorg Floris Sanders zegt hetzelfde. Slechts een deel van de samenleving, zij die ongezond leven (zoals roken, drinken, vet eten, te weinig bewegen) zal het leeuwendeel van de kosten voor gezondheidszorg veroorzaken. Dat zou de doodsteek voor de solidariteit betekenen waarop de zorg is gebaseerd. We moeten in deze visie naar een situatie waar eenieder die zijn billen brandt op de blaren moet zitten.

Zo zijn er dus twee invalshoeken om naar het sociale stelsel te kijken: die van de individuele of collectieve verantwoordelijkheid, en die van de risico’s. Daarmee ontstaat een 2 bij 2 matrix (zie figuur op deze pagina’s) die ons in staat stelt om stelselwijzigingen van de laatste jaren te beoordelen. We gaan van een samenleving waarin gedacht wordt dat sociale problemen vooral extern veroorzaakt zijn en alleen door de collectiviteit opgelost kunnen worden (type IV), naar een type I samenleving waar ieder voor zichzelf moet zorgen omdat problemen het gevolg zijn van zelf gekozen gedrag.

Klaplopen

Er zijn echter nog twee andere combinaties mogelijk. In geval van type III worden de risico’s niet (alle) aan het individu toe gerekend, maar zijn niet de mogelijkheden voorhanden om de consequenties gezamenlijk te dragen. In geval van type II wordt erkend dat risico’s samenhangen met het gedrag van individuen, maar gaat men ervan uit dat er schaalvoordelen te behalen zijn bij collectief verzekeren. Zie bijvoorbeeld de populariteit van de collectieve overeenkomsten in het nieuwe zorgstelsel.

Risico door: Individuele keuzes & gedrag
Oplossen door: Individu
I – Wie zich brandt …

Oplossen door: Samenleving
II – Risico’s Delen

Risico door: Externe omstandigheden
Oplossen door: Individu
III – Risico’s Dragen

Oplossen door: Samenleving
IV- Collectieve Solidariteit

Naar: Schmid (2006)

Het oude welvaartsstelsel met zijn collectieve overheidsverzekeringen lijkt uit te nodigen tot onverantwoord gedrag en klaplopen. De gevolgen van individueel gedrag worden immers gespreid over de hele groep en komen daarmee slechts voor een klein deel terecht bij het individu zelf. Als de consequenties van gedrag onvoldoende zichtbaar gemaakt worden èn niet worden gecorrigeerd, dan heeft klaplopen, zelfs van een kleine groep, desastreuze gevolgen voor het geheel. Een typische situatie van een tragedy of the commons.

Het merendeel van de burgers is echter niet zo kwaadwillend dat misbruik van gemaakt wordt van gegeven omstandigheden, zo blijkt uit empirisch onderzoek (Bowles et al. 2004). Wetende dat mensen onderling van elkaar afhankelijk zijn, zal ‘de ander’ in principe vertrouwd worden. Mits misbruik binnen de perken blijft en individuen wanneer zij getroffen worden door overmacht niet aan hun lot overgelaten worden, bestaat er wel degelijk gemeenschapszin. Zelfs een libertair econoom als Nobelprijswinnaar Von Hayek heeft gesteld dat de liberale politieke filosofie een centrale plek geeft aan het begrip gemeenschap en dat zorgen voor hulpbehoevenden een plicht is.

Chips

Is het nu werkelijk zo dat mensen (gezondheids)risico’s zelf in de hand hebben? De voortschrijdende technologie stelt ons tot veel in staat, en belooft nog veel meer, maar desondanks wordt het almaar duidelijker dat ziekte en gedrag niet zomaar aan elkaar gekoppeld kunnen worden. En hoe meer over genen bekend wordt, hoe duidelijker dat ziektes niet geheel aan een gen toe te schrijven zijn. Er is en blijft een onbekende samenhang tussen individuele en externe onbeïnvloedbare factoren.

Tegelijkertijd, ook al hangt in sommige gevallen het risico samen met individuele keuzes, dan nog kunnen risico’s zulke proporties aannemen dat het individu zich er onmogelijk op kan voorbereiden. In de jaren vijftig en zestig van de vorige eeuw was niet bekend dat roken tot longkanker zou kunnen leiden. Waar moeten individuen op afgerekend worden? Welke van de gedragingen die nu gangbaar zijn zullen in de toekomst schadelijk blijken?

De relatie tussen individuele keuzes en consequenties is vaak indirect en gedrag en gevolg kunnen in tijd ver van elkaar gescheiden zijn. Daarnaast zou voor een werkelijk eerlijke wijze van afrekenen niet alleen het causale verband tussen gedrag en aandoening eenduidig moeten worden vastgesteld, maar ook de score bijgehouden worden van de keren dat een ‘bezwaarlijke’ keuze gemaakt is. Hoeveel glazen wijn gedronken, hoeveel zakken chips genuttigd, en wanneer? En wat en hoeveel werd er aan gezond gedrag– volgens de huidige normen – tegenover gesteld? Voorwaar een kostbare en weinig liberale controle. Hiervan afzien en de gevolgen van gedrag simpelweg aan het individu toeschrijven kan echter vergaande consequenties hebben voor de samenleving als geheel.

Berooid

De historische redenen om een collectief stelsel van gezondheidszorg in te richten lagen bij de externe effecten van ongezondheid – denk aan besmetting. Ook in de toekomst zullen externe effecten aanwezig zijn en ze hoeven niet altijd een directe relatie met gezondheid te hebben. Wanneer individuen zelf de gezondheidsrisico’s moeten dragen van gedrag zal, daar het niet duidelijk is wat de relatie is tussen die twee, en dat is vaak het geval, afwenteling plaatsvinden. Bemiddelden zullen via de rechter de consequenties elders proberen te verhalen. Onbemiddelden eindigen berooid op straat.

Ook wanneer een deel van de risico’s (achteraf) samen blijkt te hangen met individuele keuzes, kan het lonen om deze gezamenlijk te dragen. Een voorziening waarbij zo veel mogelijk mensen aangesloten zijn biedt de schaalvoordelen die voor kostenbeheersing zorgt. Een publieke voorziening zorgt ervoor dat er geen ‘kosten’ zijn die als dividenduitkering naar de shareholders van gezondheidsinstellingen wegvloeien. Daarnaast blijkt dat bij privatiseringen of deregulering van voorheen publieke instellingen, waarbij medewerkers zich niet langer in belangrijke mate door intrinsieke motieven laten leiden maar door de markt (salariseisen), een forse toename van de arbeidskosten verwacht mag worden (Le Grand 2003). Of dergelijke kosten groter of kleiner zullen zijn dan de kosten van de bureaucratie die met een publieke collectiviteit samenhangen, valt te bezien. De te verwachten premiestijgingen voor ziektekostenverzekeringen de komende jaren zullen hier een eerste indicatie van zijn. Dat in een type I samenleving als de Verenigde Staten tweemaal zo veel van het nationale inkomen naar gezondheidszorg gaat terwijl de kwaliteit niet hoger en ook meer variabel is, en de efficiëntie ver te zoeken is, biedt weinig hoop (Cutler 2006).

Bij een collectieve voorziening van het type IV bestaat niet de neiging groepen klanten met een onaantrekkelijk risicoprofiel te weren. Bij een commercieel collectief systeem van type II is te voorzien dat bepaalde (lage risico) groepen zich tegen lagere kosten kunnen verzekeren. De huidige acceptatieplicht voor hoge risicogroepen die verzekeraars hebben, staat op gespannen voet met het idee van vrije markten. Deze plicht zegt ook niets over de voorwaarden die een risicovolle klant aangeboden dient te krijgen. En wat gebeurt er met mensen die hun premie niet (kunnen) betalen? Artikel 22 van de grondwet bepaalt dat iedereen in Nederland recht op gezondheidszorg heeft en dat “de overheid maatregelen treft ter bevordering van de volksgezondheid”.

Spanningen

Uiteraard zijn de problemen in bijvoorbeeld de gezondheidszorg reëel. Kosten stijgen en de aanspraak op gezondheidszorg zal verder toenemen in de toekomst. Aanzienlijke efficiencywinsten zijn echter ook onder de huidige omstandigheden te behalen, zoals het voorbeeld van de Centrale Huisartsenpost laat zien (vgl. Dolfsma et al. 2005). Daarnaast geldt dat waar de risico’s van bepaald gedrag bekend zijn, mensen die risico’s ook voorgehouden moeten worden. Bewust afwijkend gedrag kan niet zonder consequenties blijven. Hiermee is een oud type IV systeem niet te rijmen, het type II systeem wel. Mensen moeten kunnen kiezen uit een collectief systeem te stappen, maar de (financiële) drempel voor een dergelijke stap moeten wel hoog gemaakt worden. Een gezamenlijke voorziening van type II kan de zorgkosten beheersen en leidt tot een eerlijker verdeling van lasten en risico’s.

De richting die gekozen is qua stelselwijzigingen, waaronder die voor de gezondheidszorg, laat een spagaat zien. De keuzevrijheid en de eigen verantwoordelijkheid zijn tot nu toe het uitgangspunt en leiden naar een type I stelsel. Ondertussen wijzen schaalvoordelen en de overheidsverantwoordelijkheid in de richting van een type II systeem. Dat zorgt voor spanningen die zichtbaar worden in wezensvreemde regelingen als de acceptatieplicht en de risico-vereveningsfondsen, geïntroduceerd in het nieuwe ziektekostenstelsel. De druk om deze regelingen af te schaffen zal toenemen. Als afschaffen inderdaad gebeurt, en die de kans is groot, is de samenleving in een type III systeem belandt. Dat is de slechtst mogelijke variant: duur, inefficiënt èn grote groepen vallen buiten het systeem.

Literatuur:

- Bowles, S., J. Henrich, R. Boyd, C. Camerer, E. Fehr en H. Gintis (red., 2004) Foundations of Human Sociality: Economic Experiments and Ethnographic Evidence from 15 small-scale societies. Oxford UP.
- Cutler, D. (2006) "The Economics of Health System Payment", De Economist, 154(1): 1-18.
- Dolfsma, W., J.P. Adriaanse, W. Maatje, R. Rooijakkers, H. Wichards (2005) Innovation in Health Care Services -The Central General Practitioners’ Post (CGPP) in the Netherlands. RSM Erasmus University, teaching case ECCH 405-064-1.
- Le Grand, J. (2003) Motivation, Agency, and Public Policy – Of Knights and Knaves, Pawns and Queens. Oxford & New York: Oxford UP.
- Schmid, G. (2006) “Social risk management through transitional labour markets” Socio-Economic Review 4: 1-33.

Econoom en filosoof.
Alle artikelen