De Rotterdamse straatarts Michelle van Tongerloo houdt op een woensdagavond een praatje voor een groep studenten van de Erasmus Universiteit. Dit doet ze samen met Elys, die anderhalf jaar geleden bij haar aanklopte.

De rode draad van de avond? Hoe marktwerking in de zorg leidt tot een systeem dat de mens en zijn behoeften uit het oog verliest. Neem Elys. Toen de alleenstaande moeder hulp zocht voor de gedragsproblemen van haar zoontje, kreeg ze die niet. Jarenlang werd ze door verschillende instanties van het kastje naar de muur gestuurd. Van Tongerloo: “Meer dan tien zorgverleners zwermden om haar heen, elke organisatie heeft haar eigen regels en vertelt alleen wat zij kan geven op haar voorwaarden. Maar niemand kijkt of vraagt wat Elys daadwerkelijk nodig heeft.”

Van de één moest Elys meer werken, van de ander minder. Ze moest sporten, schoonmaken, de vader van het kind contacteren of juist zelf meer tijd met het jongetje doorbrengen. Schulden werden hoger, de gedragsproblemen van haar zoontje groter en de situatie steeds uitzichtlozer. Uiteindelijk betaalde Van Tongerloo maar uit eigen zak voor een speciale kinderopvang. Hulp voor haar zoontje was immers waar Elys vanaf het begin om vroeg. Dit sloeg aan. Binnen enkele weken verbeterde het gedrag van het jongetje. Elys kreeg de ruimte om haar leven weer op te pakken.

Na afloop van het minicollege vervolgt Van Tongerloo haar betoog in een cafeetje. Ze schrijft er vaak over in haar stukken voor De Correspondent: “Marktwerking is een veelkoppig monster maar bovenal fragmenteert het de zorg. Er zijn zóveel concurrerende aanbieders die mensen in zóveel stukjes knippen.” Iedereen bedient zijn eigen stukje Elys, maar haar problemen worden niet opgelost. “Er zijn talloze managementlagen die de boel coördineren, maar het zorgpersoneel is ontevreden omdat ze niet een héél mens kunnen bedienen.”  

“Marktwerking is een systeem van wantrouwen, opknippen en concurreren. In plaats daarvan moeten we gaan samenwerken”, zegt Van Tongerloo. Logisch dan, zou je zeggen, dat GroenLinks pleit voor het afschaffen van die marktwerking binnen de zorg. Maar niet iedereen is hier even lyrisch over.  

De Denen  

Laat het duidelijk zijn: gezondheidseconomen Xander Koolman (Vrije Universiteit) en Erik Schut (Erasmus Universiteit) benadrukken allebei dat ze niet tegen het principe van een overheidsstelsel zijn. “Een zorgstelsel dient drie publieke doelen: het optimaliseren van de kwaliteit, de toegankelijkheid en de betaalbaarheid van de zorg”, zegt Koolman. “Elk stelsel dat dit beter kan dan het huidige is voor mij een beter systeem.”

“Het is belangrijk dat je het systeem voortbouwt op de instituties en tradities die je al hebt”, zegt Schut. “Wij kunnen niet zomaar overstappen op een Deens model omdat we de institutionele structuur en kennis missen. Net zo min is het voor de Denen zinnig om nu zorgverzekeringen te introduceren.” 

De Nederlandse zorgtraditie 

Hoe ziet die Nederlandse zorgtraditie er dan precies uit? “In Nederland hebben we historisch gezien private zorgaanbieders. Huisartsen bijvoorbeeld, maar ook apotheken, fysiotherapeuten, thuiszorgorganisaties en veel artsen binnen specialistische bedrijven in ziekenhuizen”, zegt Koolman. “Het is een lappendeken van tienduizenden private partijen, veelal met een winstoogmerk. Die moet je zover krijgen dat ze de publieke doelen optimaliseren.”  

In de vorige eeuw nam de overheid dit voor haar rekening. Via ziekenfondsen kocht die zorg in. Dit had de nodige haken en ogen. Volgens Koolman vonden politici van zichzelf dat ze onvoldoende in staat waren hoge eisen aan zorguitgaven te stellen. Volgens Erik Schut was de overheid “aanvankelijk juist vrij succesvol in het binnen de perken houden van de zorguitgaven, doordat ze het aanbod krap hield. Maar dit leidde in de jaren negentig tot sterk oplopende wachttijden. De prijzen stegen toen ze uiteindelijk de teugels losliet.” Volgens Schut zit je als overheid heel ver van de praktijk af. “Het is moeilijk om te beoordelen wat voor behandelingen mogelijk zijn, wat de kwaliteit daarvan is en wat juist onnodig is.” 

Het zorgverzekeraarsstelsel 

Men vond dat hier een oplossing voor moest komen. In 2006 werden ziekenfondsen omgetoverd tot marktwerkende zorgverzekeraars. Koolman: “Het idee was om tegenover de al bestaande marktpartijen een andere marktpartij te plaatsen, een zorginkoper met een sterk eigen belang.” Zorgverzekeraars kregen de opdracht polissen in de markt te zetten die een goede mix van betaalbaarheid, toegankelijk en kwaliteit aanboden. “Verzekerden kunnen dan ‘met de voeten stemmen’. Je kan ervoor kiezen iets meer voor een polis te betalen als je toegang tot meer ziekenhuizen wil.” 

Het laatste anderhalf decennium is het voor zorgverzekeraars echter onmogelijk gebleken om de kwaliteit en toegankelijkheid van zorg inzichtelijk te maken. Het ideaalbeeld van de waakzame zaakwaarnemer is volgens Koolman verwaterd tot “alleen nog maar concurreren op premie-euro’s. Dat is de beste informatie die mensen hebben. Het systeem is gereduceerd tot besparen, besparen, besparen. Zorgaanbieders vinden dit veel te ver gaan en dat is best te begrijpen.” 

Beide gezondheidseconomen geloven dat er nog veel ruimte is om aan het huidige systeem te sleutelen. De Nederlandse Zorgautoriteit kan bijvoorbeeld actiever toezicht houden op de zorgplicht van verzekeraars. “Daarmee haal je al een deel van de scherpe randjes weg”, zegt Koolman. “Het helpt een race to the bottom vermijden en de zorg blijft zo voor iedereen toegankelijk.” 

Dat is nogal een ander geluid dan dat van het GroenLinks-verkiezingsprogramma. Maar er zijn nog meer smaken die de revue passeren.  

Een genuanceerde blik?  

“Afschaffen van de marktwerking? Zo staat het hopelijk niet in het verkiezingsprogramma.” Marcel Levi, internist, voormalig ziekenhuisbestuurder en voorzitter van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO), heeft naar eigen zeggen een meer genuanceerde kijk op de zaken. “Er zijn onderdelen van de zorg die zich totaal niet lenen voor marktwerking. Huisartsengeneeskunde, geboortezorg, dure kankerzorg, spoedzorg, daar is helemaal geen markt voor. Dat moet gewoon beschikbaar zijn voor iedereen op een hoog niveau en met goede efficiëntie.”

Zulke zorg is een nutsvoorziening, zoals water uit de kraan. Iemand die op straat wordt aangereden pakt er niet eerst een catalogus bij om ic’s te vergelijken, aldus Levi in een eerder interview met vakbond FNV. “Net zoals dat leukemiepatiënten maar op acht plekken in Nederland terechtkunnen. Wil je niet te ver van huis gaan, dan blijft er maar één over.” 

En dat scheelt er volgens hem nou precies aan. “Marktwerking werkt alleen als je lekker veel aanbod hebt, nieuwe toetreders, eigenlijk een beetje overcapaciteit. Dan valt er wat te kiezen en te onderhandelen. Dat is nu niet het geval.”

Toch is de voormalig ziekenhuisdirecteur niet van mening dat we alle marktwerking binnen de zorg moeten afschaffen. Gaat het over iemand die een nieuwe heup moet hebben of een oogoperatie moet ondergaan, dan leent marktwerking zich daar wel voor. “Dan kun je mensen best laten zeggen: ‘Gut, waar kun je dat krijgen? Wat zijn de ervaringen van anderen?’ Mensen kiezen op basis van vreemde dingen. Bij welk ziekenhuis ze het makkelijkst kunnen parkeren bijvoorbeeld.” 

Medisch specialisten in loondienst   

GroenLinks stelt voor zelfstandig medisch specialisten in loondienst te laten treden. Volgens gezondheidseconoom Xander Koolman zou dit flink in de papieren lopen. “Bij het uitkopen van een gemiddelde medisch specialist moeten we al snel denken aan een bedrag van een miljoen euro.” Maar volgens Levi hoeft dit niet zo te zijn: “Er was eens een slimme directeur-generaal op het ministerie van Volksgezondheid die met het idee kwam om het tarief van medisch specialisten via het ziekenhuis te laten lopen.”

Waarom was dit slim? “Omdat ze dan volgens de systematiek van de Belastingdienst geen ondernemers meer zijn. En dus geen recht meer hebben op de financiële voordelen en aftrekposten die ondernemers krijgen. Voor medisch specialisten wordt het dan plotseling heel aantrekkelijk om in loondienst van het ziekenhuis te gaan.”

Ze stonden allemaal op het punt dit vrijwillig te doen, legt Levi uit. “Maar het ging uiteindelijk niet door omdat toenmalig minister Ronald Plasterk aankondigde dat die specialisten in loondienst dan ook onder de Wet Normering Topinkomens zouden vallen. (Iets wat ook in het verkiezingsprogramma van GroenLinks staat.) “Dat zou het inleveren van een ton salaris betekenen. Daarvan dachten ze: ‘Ja, dat gaan we niet doen.’ Toen kwamen die malle medische specialistische bedrijven die we nu hebben.”

Het Verenigd Koninkrijk 

Tot aan 2021 bestuurde Marcel Levi zeven Londense ziekenhuizen. Hoewel het zo geliefde National Healthcare System (NHS) piept en kraakt – de Britse dagbladen publiceren op karakteristieke wijze het ene na het andere horrorverhaal – kan Nederland er volgens hem ook wat van opsteken. “Ze hebben een overheidsstelsel waar de zorg heel dicht op de democratie en de bevolking staat. Verkozen volksvertegenwoordigers bepalen wat er uiteindelijk gebeurt en er is veel inspraak, ook van lokale overheden en patiëntengroepen.”

Daarnaast is er volgens Levi een heel duidelijke, platte structuur. Beslissingen worden genomen en doorgevoerd. “Terwijl we in Nederland een systeem hebben waar niemand de baas is. Iedereen is zelfstandig en er is geen doorzettingsmacht. Als minister Edith Schippers iets wilde waarvan ik als toenmalig AMC-voorzitter tegen mijn collega’s zei: ‘Hoor je dat? Dat we gaan we natuurlijk niet doen!’ hield niemand je tegen.”

Het grootse probleem van het Nederlandse systeem is dat het zo lastig is om samenhangend beleid te voeren, aldus Levi. “Waarom nemen niet in elk ziekenhuis twee lokale gemeenteraadsleden automatisch plaats in de raad van toezicht?”, vraagt de internist zich af. “Dat is een maatregel die we morgen nog kunnen invoeren.”

Binnen of buiten het systeem

Marcel Levi loopt met meer ideeën rond. Van hoe de Benelux gezamenlijk een vuist kan maken tegen de marktmacht van grote farmaceuten, tot het anders opknippen van de werkweek voor zorgverleners. 

Xander Koolman stelt voor de door vergrijzing oplopende zorgkosten eerlijker te verdelen. “De verhouding tussen mensen die een premie moeten opbrengen en de zorgafhankelijke personen die daar gebruik van maken wordt steeds ongunstiger. Willen we op hetzelfde niveau zorg blijven geven, dan zullen we steeds zwaarder leunen op de jonge generaties.” Dit terwijl we een oudere generatie hebben die volgens Koolman rijker is dan ooit. Bij de verkoop van hun huis ontvangen ze van dezelfde ongelukkige jongeren namelijk vaak een veelvoud van het bedrag dat ze er oorspronkelijk voor hebben betaald.

Waarom belasten we niet de eventuele overwaarde op die huizen, vraagt Koolman zich af. Of de grote erfenissen die eruit voortvloeien. Op die manier betaalt de groep mensen die bovengemiddeld veel gebruikmaakt van zorg er daadwerkelijk het meest voor.

Met zulke plannen kun je ook het huidige systeem behoorlijk links en solidair maken. Maar is het genoeg? Of zullen de wat ingewikkelder patiënten altijd tussen wal en schip raken als je de zorg in producten blijft opknippen? Goede zorg is meer dan groen uitslaande metertjes van de OESO en andere internationale lijsten, het draait ook om de ervaringen van de individuen die werken en zorg nodig hebben binnen die systemen.

Marcel Levi noemt de drang naar almaar meer marktwerking een religie. Misschien moeten we niet met religieuze ijver elk restje marktwerking proberen af te schaffen, maar beginnen met de behoeften van het zoontje van Elys weer als uitgangspunt te nemen. Dan kunnen we altijd zien hoeveel marktwerking er uiteindelijk overblijft.