11 mei 2017

Socialisme, liberalisme, conservatisme en verschillen van gelijkheid in de zorg

Analyse bij project 'Zorg(en) in tijden van transitie'

In de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) en de Jeugdwet wordt zorg niet langer opgevat als een universeel gelijk recht, maar als een individuele voorziening. Heeft de decentralisatie geleid tot een toename van ongelijkheid binnen de zorg? 

Om deze vraag te kunnen beantwoorden, moet eerst duidelijk zijn wat gelijkheid binnen de zorg inhoudt. Vergelijkingen over dit onderwerp worden gekenmerkt door subjectiviteit. In de discussies over de decentralisatie bestaan verschillende perspectieven die bepaald worden door een verschillend mensbeeld, wereldbeeld en ideeën over gelijkheid. Aan de hand van ideologieën van het Socialisme, Liberalisme en Conservatisme zal ik illustreren dat het mensbeeld, wereldbeeld en de individuele opvatting over gelijkheid, verschillende perspectieven over de decentralisatie van de zorg vormgeven. Voor deze analyse heb ik gebruik gemaakt van het boek Political ideologies: An Introduction van Andrew Heywood.

In het kader van het project 'Zorg(en) in tijden van transitie' vindt op 9 juni een symposium plaats op het Landelijk Bureau van GroenLinks. Dit symposium is opgezet om input te leveren voor lokale GroenLinks-politiek en de programma's voor de aankomende gemeenteraadsverkiezingen. Meer info en aanmelden, klik hier!

Zorg is mensenwerk

Het mensbeeld    

Ten eerste bestaan er grote verschillen in opvatting over het object van de vergelijking binnen de zorg: de mens. Omdat degene die vergelijkt zelf een mens is, zullen de eigenschappen die hij er aan toekent, zijn mensbeeld, sterk afhankelijk zijn van zijn persoonlijke achtergrond. Hoeveel zorg heeft een mens nodig? Hoe zelfredzaam is hij? Hoe solidair zijn mensen? Hoe snel is een mens geneigd te frauderen? 

Bij deze vergelijkingen gaat het daarnaast om specifieke groepen mensen, zoals gehandicapten, bejaarden en laagopgeleiden. Zeker als degene die vergelijkt niet tot die groepen behoort, kan deze er een eenzijdig beeld van hebben. 

In de zorg gaat het bovendien per definitie om verschillen tussen mensen, om datgene wat ontbreekt bij hen, waarin ze verschillen van ‘gewone, gezonde’ mensen en waarom ze zorg nodig hebben of zorg nodig zullen hebben. Gezondheid, welzijn en welbevinden zijn idealen en normen, waar iemand op ontelbaar veel verschillende manieren van kan afwijken. 

Idealiter is de gegeven zorg exact afgestemd op de zorgvrager en wordt dus precies goed ingeschat wat deze kan, wil en nodig heeft. Alle betrokkenen, ook de zorgvrager zelf, hebben hier echter een beperkte blik op die gekleurd is door hun eigen achtergrond. Bovendien is wie je bent, wat je kan en wat je wil iets wat bij elk persoon in ontwikkeling is en wat per situatie kan verschillen. 

WMO en Jeugdwet

Het uitgangspunt van ‘individueel maatwerk’ in de WMO en de Jeugdwet is in zekere zin een antwoord op het feit dat het in de zorg gaat om de verschillen tussen mensen. Echter, omdat bij de WMO en Jeugdwet vaste rechten worden losgelaten over het vaststellen van de zorg, is de kwaliteit van het maatwerk afhankelijk van de personen die de betreffende gemeente hiervoor heeft aangesteld. Tegenstanders van de decentralisatie wijzen er op dat dit leidt tot verkeerde inschattingen, willekeur en opportunisme.

Het beeld van de zorgvrager kan hierbij beperkt zijn omdat deze vanwege angst denkt veel minder te kunnen dan eigenlijk het geval is, of omdat de zorg die deze wil niet de zorg is die deze nodig heeft. Het beeld dat een beleidsmaker van de zorgvrager heeft, kan vertekend zijn omdat hij nooit in gebreke heeft hoeven leven, als hooggeplaatst politicus altijd bij uitstek zelfredzaam is geweest en hij de kosten van de zorg het liefst zo laag mogelijk houdt. Het mensbeeld van de zorgaanbieder kan vertekend zijn, omdat hij de meest schrijnende gevallen van zorgproblemen heeft meegemaakt, vooral mensen tegenkomt waarmee het niet goed gaat en omdat elke extra behandeling hem geld oplevert. 

Het wereldbeeld    

Ten tweede zijn de algemene begrippen die aan de mens bij vergelijkingen in de zorg worden toegekend vaak complex en subjectief. Wat is immers gezondheid of zelfredzaamheid? Wanneer neemt iemand voldoende deel aan de maatschappij? Welke invloed kan de sociale omgeving hebben in het geven van zorg? Deze opvattingen zijn sterk subjectief en afhankelijk van het wereldbeeld dat iemand heeft. 

De individuele overtuiging    

Tenslotte is de keuze voor de aspecten die iemand vergelijkt bij de zorg afhankelijk van individuele overtuigingen. Wanneer wordt gewezen op het relatief hoge percentage mensen uit een lagere sociaaleconomische klasse in de langdurige zorg, heeft dat vaak een politiek doel. De keuze van de vergelijking dient de individuele overtuiging over het belang van de vergelijking en de (on)gelijkheid die er in wordt gevonden. ‘Gelijkheid’ is dan ook geen neutrale term. In Nederland, een land met een relatief egalitaire en anti-hiërarchische cultuur, draagt gelijkheid meestal de connotatie van goed en eerlijk met zich mee. Wanneer er ‘ongelijkheid’ wordt geconstateerd in de zorg, bestaat intuïtief de neiging dit met onrechtvaardigheid en slechtheid te associëren, hoewel elke zorgrelatie per definitie gekenmerkt wordt door ongelijkheid.

Ideologieën en gelijkheid

Het mensbeeld, wereldbeeld en de individuele overtuiging die een rol spelen bij de vergelijkingen over de zorg, zijn dus sterk afhankelijk van diegene die vergelijkt. Vaak liggen ze in lijn met de belangrijkste ideologieën die het politieke denken ook in deze tijd verdelen en sturen: Socialisme, Liberalisme en Conservatisme.     

De exacte omschrijving van deze ideologieën is op zichzelf een politieke strijd en de meeste moderne politieke partijen zullen niet één op één overeenkomen met onderstaande analyse. Desalniettemin laat deze indeling interessante tendensen zien over hoe wordt nagedacht over ongelijkheid binnen de zorg. 

Socialisme 

Mensbeeld

Socialisten benadrukken de universele waarden, capaciteiten en behoeften die alle mensen op de wereld hebben. De stelling dat iedereen een aangeboren behoefte heeft aan zorg en dat alle mensen van nature sociale, solidaire en zorgzame wezens zijn, speelt bijvoorbeeld vaak op de achtergrond in het zorgdebat.

Wereldbeeld

Socialisten zijn van mening dat bepaalde structuren, zoals de verdeling van de productiemiddelen, de ongelijkheid in een maatschappij in stand houden. Volgens het socialisme zijn om die reden de formele rechten - iedereen is gelijk voor de wet - niet genoeg om een gelijke verdeling van de middelen en posities in een maatschappij te garanderen. Hoewel iedereen volgens de wet toegang heeft tot dezelfde zorgvoorzieningen, wijzen critici erop dat het vooral de hoogopgeleide, mondige en zelfstandige mensen zijn die de weg weten te vinden in de bureaucratie en zich staande houden tijdens keukentafelgesprekken. 

Het belang van gelijkheid    

Gelijkheid is een kernbegrip binnen het socialisme. Het gaat hierbij om uitkomstengelijkheid; alle middelen zijn gelijk over alle personen verdeeld. 

Een ander argument voor uitkomstengelijkheid vanuit het socialisme is dat dit samenwerking, solidariteit en gemeenschapszin bevordert. Wanneer mensen meer met elkaar overeenkomen, zullen ze zich eerder met elkaar identificeren en dus elkaar willen helpen. Ongelijkheid zorgt daarentegen voor conflict en instabiliteit. Sommige voorstanders van de WMO wijzen op het belang van gelijkwaardige samenwerking tussen gewone burgers en zorgverleners. Dit zou volgens hen tot een veel stabieler zorgaanbod leiden en de sociale cohesie in een wijk bevorderen.

Tenslotte wordt binnen het socialisme het argument gegeven dat elk mens principieel het recht heeft om een menswaardig bestaan te leiden en gelijkheid daarom eerlijk en rechtvaardig is. Het is niet verwonderlijk dat sociaal(democratische) denkers belangrijke aanjagers waren voor de opbouw van de gezondheidszorg tot in de jaren 80. De overheid moest ervoor garant staan dat iedereen goede zorg ontving en dit werd in detail vastgelegd in rechten, regels en procedures. 

Liberalisme

Mensbeeld

Terwijl het socialisme de nadruk legt op de maatschappelijke structuren die het individu bepalen en het belang van de gemeenschap, benadrukt het liberalisme de inherente kracht en uniciteit van het individu en het belang deze de vrijheid te geven zichzelf te verwerkelijken. De nadruk op eigen verantwoordelijkheid en zelfredzaamheid in de WMO en de Jeugdwet zijn voorbeelden van dit mensbeeld. 

Wereldbeeld

In tegenstelling tot het socialisme beschouwt het liberalisme competitie en onderlinge strijd als iets wat een goede samenleving voortdrijft. Mensen die met elkaar wedijveren, zullen extra hun best gaan doen. Dit wereldbeeld vertaalt zich vaak in het ideaal van de vrije markt. Een te grote overheidsbemoeienis beknelt volgens de liberaal het individu in zijn mogelijkheden en maakt het lui en afhankelijk. Het terugtreden van de overheid en de introductie van marktwerking in de zorg onder liberale kabinetten eind jaren 80 waren vaak gestoeld op dit wereldbeeld. 

Het belang van gelijkheid     

In het liberalisme wordt de nadruk gelegd op de kansengelijkheid. Iedereen moet dezelfde kansen krijgen om het maximale uit zichzelf te halen. Het uitgangspunt in de WMO dat de overheid voornamelijk burgers moet ondersteunen in de zorgvraag is een voorbeeld hiervan. De gemeente is hierbij een soort bemiddelaar die de kansen van de burgers in kaart brengt. Het is de verantwoordelijkheid van de burger zelf deze te benutten. 

Conservatisme

Mensbeeld

In conservatieve kringen wordt vaak de nadruk gelegd op de natuurlijke verschillen tussen mensen. Elk mens heeft volgens hen andere capaciteiten en daarom een andere rol in de samenleving. Voorstanders van de decentralisatie wijzen vaak op het conservatieve mensbeeld van het oude zorgstelsel, waarin de zorgbehoevenden volgens hen afhankelijk zijn van een gevestigde ‘elite’ van zorgprofessionals die zich een monopolie hebben toegeëigend op het zorgen voor elkaar en mensen uit winstoogmerk zorgbehoevend houden. 

Wereldbeeld

Conservatieven benaderen de maatschappij vaak als een historisch gegroeid organisme en benadrukken daarom de waarde van tradities. Zoals elk lichaamsdeel noodzakelijk is voor het functioneren van het gehele lichaam, is de maatschappij afhankelijk van verschillende groepen die elk hun eigen taken uitvoeren. Tegenstanders van de decentralisatie vrezen dat de plotselinge drastische omwenteling van de decentralisatie het kwetsbare evenwicht tussen bijvoorbeeld de jeugd-ggz en volwassenenpsychiatrie of de jeugdhulp en medische jeugdzorg ontwricht. 

Het belang van gelijkheid     

Bij veel conservatieve denkers zijn ongelijkheid en hiërarchie voorwaarden voor het voortbestaan van een gezonde samenleving. Wanneer een bepaalde elite aan de hand van tradities en met verdiend gezag kan regeren, zorgt dat voor stabiliteit en rust in het land. Gelijkheid voor iedereen staat bij de conservatief voor chaos. Tegenstanders argumenteren dat, doordat bij de decentralisatie generalistische wijkteams bevoegdheden van zorgprofessionals overnemen, essentiële kennis en ervaring verloren gaat. Met name critici van de Jeugdwet wijzen op de chaos en willekeur die hier het gevolg van kunnen zijn. 

Zorgen verdelen    

Vergelijkingen in de zorg worden gekenmerkt door subjectiviteit. Op basis van een ander mensbeeld, wereldbeeld en opvatting van gelijkheid, bewegen er in de discussies over decentralisatie verschillende perspectieven langs elkaar.

Zoals goede zorg gebaseerd is op wederzijdse aandacht, begrip en vertrouwen, is ook de samenwerking tussen de betrokken partijen - zoals de burger, de gemeente, de zorgaanbieder en de centrale overheid - hiervan afhankelijk. Betrokkenen zullen zich moeten inleven in elkaars zorgen over de zorg, willen zij dat de samenwerking op een goede manier verloopt. Met dit project zal ik verschillende perspectieven die bestaan met betrekking tot de decentralisatie van de zorg daarom achterhalen, proberen te begrijpen en bij elkaar brengen.

Projectleider 'Zorg(en) in tijden van transitie'.
Alle artikelen

Reactie toevoegen