5 minuten

Van de nood twee deugden maken

Bezuinigingen benutten voor meer innovatie en betere besturing in de publieke sector

Moet de Nederlandse overheid bezuinigen, in welke mate en bij welke soorten uitgaven? Dat zijn de vragen die domineren in de discussie over het beleid voor publieke sectoren als gezondheidszorg, onderwijs e.d. Veel minder aandacht krijgt een vraag die relevanter en zinvoller is: als er dan toch bezuinigingen (moeten) optreden op bepaalde terreinen, hoe kunnen we daar maatschappelijk voordeel uit halen? Oftewel: hoe kunnen we van de nood een deugd maken?

Een van die voordelen heeft te maken met innovatie, een andere met maatschappelijke sturing en besluitvorming. Bij de eerste kunnen we een voorsprong opbouwen, bij de tweede een achterstand wegwerken. Ik gebruik de gezondheidszorg als voorbeeld.

Meer innovatie

Innovatie is de enige effectieve manier om te voorkomen dat door structurele bezuinigingen minder zorg wordt verleend aan de groeiende groep mensen die tijdelijk of permanent een gebrekkige gezondheid hebben. Innovatie bestaat uit productinnovaties – nieuwe producten en diensten die beter voorzien in bestaande en potentiële behoeften – plus technische en organisatorische procesinnovaties die bestaande producten en dienstverlening goedkoper en toegankelijker maken. Met deze innovaties kunnen we tevens een nieuwe exportmotor ontwikkelen. Want export is moeilijk bij diensten op het gebied van zorg, en meestal veel gemakkelijker bij allerlei nieuwe (para-)medische producten en technieken die de zorg beter of goedkoper maken. 

Om dat laatste te verduidelijken wil ik een vergelijking maken met een totaal andere sector, de agrosector. Deze kan worden onderverdeeld in de primaire en de secundaire agrosector. In de primaire land- en tuinbouw is de productiviteit in een enorm tempo gestegen. Dat is vooral te danken aan de toepassing van allerlei machines, apparaten, instrumenten, procedés die worden geproduceerd door bedrijven in de secundaire agrosector. Deze bestaat uit zaad- en pootgoedbedrijven, en producenten van landbouwmachines, kassen, software, plantbeschermingsmiddelen e.d. Deze zijn ondertussen behoorlijk grootschalig geworden en opereren op internationale markten, terwijl in de primaire sector nog steeds het familiebedrijf overheerst. 

Kijken we naar de internationale concurrentiepositie van deze twee agrosectoren in NL, dan zien we steeds grotere verschillen. Bij de primaire agrosector gaat deze behoorlijk achteruit, zeker bij de producten die veel arbeid en vooral veel grond nodig hebben. Dat wordt grotendeels gecompenseerd door de groeiende export door bedrijven in de secundaire agrosector, die behoorlijk kennisintensief en innovatief is. Niet alleen de exportpositie, ook het maatschappelijk draagvlak van de primaire agrosector staat onder druk. Denk aan de weerstand tegen megastallen, plofkippen, antibioticagebruik, maar ook de toestroom van buitenlandse arbeidskrachten in de tuinbouw. 

Ook in de gezondheidszorg gaat het maatschappelijk draagvlak achteruit. Kunnen we straks in de groeiende zorg voor ouderen en chronisch zieken alleen nog maar voorzien door buitenlandse verpleegsters te 'importeren', zoals we momenteel grote delen van de tuinbouw overeind kunnen houden door de inzet van Polen en andere Oost-Europeanen? Daarnaast zijn er grenzen aan de financiële solidariteit die jonge en gezonde mensen kunnen opbrengen voor hun oudere en zieke landgenoten. Innovatie moet ervoor zorgen dat deze laatste groep beter in staat is meer voor zichzelf te zorgen, met ondersteuning van professionals, mantelzorgers en vrijwilligers. Deze innovatie moet grotendeels van de secundaire zorgsector komen, zoals dat ook bij de landbouw het geval is en was. Als we nu deze secundaire sector stimuleren, gaan straks de zorguitgaven minder hard stijgen of zelfs dalen. Tevens hebben we dan een nieuwe exportmotor, want ook in het buitenland hebben of krijgen ze een groeiende behoefte aan hardware, software en organisatiemodellen die de gezondheidszorg beter en goedkoper maken. Wie nu met deze innovaties een voorsprong opbouwt, plukt straks de vruchten in een bedrijfstak die groeit en bloeit, en steeds internationaler wordt. 

Betere besturing

Wat is nu die achterstand die we moeten wegwerken? De markt voor gezondheidszorg is geen normale markt, zoals dat bij voedsel en allerlei fysieke producten meestal het geval is. Deze moet dus op een of andere manier worden georganiseerd. Tot de jaren '60 ongeveer vond de afstemming tussen vraag en aanbod vooral binnen levensbeschouwelijke zuilen plaats. Daarna werd de verzorgingsstaat dominant, waarbij de nationale overheid allerlei zaken regelde. In de jaren '90 kwam de deregulering in zwang. Men had het idee dat in de (semi-)publieke sectoren marktwerking dezelfde heilzame werking zou hebben als in de overige delen van het bedrijfsleven.

Dat bleek een illusie te zijn. De mate van bureaucratie liep nauwelijks terug bij de nationale overheid, en groeide snel bij de grote particuliere molochen die in de publieke sector ontstonden. Dit alles heeft tot krankzinnige situaties geleid. Grote delen van de gezondheidszorg en de onderwijssector bij voorbeeld zijn grootschalig georganiseerd, terwijl er voor de meeste activiteiten en producten helemaal geen schaalvoordelen zijn, eerder schaalnadelen. Binnen die grote organisaties is er een grote scheiding ontstaan tussen de mensen die het eigenlijke werk doen (de primaire dienstverlening) en de groeiende groep medewerkers die zich bezig houdt met management, kwaliteitsborging en ander secundaire activiteiten die er vooral toe leiden dat de eerste groep steeds minder aan hun echte werk toekomt. 

We zouden in de publieke sector zoveel mogelijk moeten streven naar kleinschalige organisatievormen, waarbij de situatie in de landbouw als inspirerend voorbeeld kan dienen (maar niet als kopie). Ondanks de enorme groei in de technologische ontwikkeling en de regelgeving zijn de familiebedrijven nog steeds dominant in de primaire landbouw. Deze kleinschaligheid is mogelijk omdat boeren en tuinders gebruik maken van de grootschalige bedrijven in de secundaire agrosector, zodat zij zich kunnen concentreren op hun kernactiviteiten. Zijn in de gezondheidszorg en vele andere publieke sectoren de primaire en secundaire activiteiten meestal ondergebracht in dezelfde organisatie, bij de agrosector vallen deze activiteiten onder verschillende organisaties. Afgezien van de afzetkant waar de supermarkten en andere inkooporganisaties de dienst uitmaken, hebben boeren en tuinders veel meer vrijheid en onderhandelingsmacht tegenover hun toeleveranciers dan het medisch en onderwijzend personeel binnen hun eigen organisatie. Die laatste groep is grotendeels afhankelijk geworden van de extra management, bestuurs- en deskundigheidslagen die in de loop der jaren zijn ontstaan, en die ondanks alle goede voornemens voortdurend uitdijen. 

De overheveling van taken, bevoegdheden en geld van de centrale naar de gemeentelijke en provinciale overheid zou aangegrepen moeten worden om de publieke dienstverlening weer dichter bij de uiteindelijke klant te brengen. Door het stimuleren van nieuwe kleinschalige bedrijvigheid, zowel in de publieke sectoren zelf als in de secundaire toeleveringssector. Ook dat is het stimuleren van marktwerking maar van een hele andere categorie dan de deregulering van de jaren '90 en daarna; het komt eerder in de buurt van ideaal van socialistische wedijver. 

Een langere en aangepaste versie van dit artikel verschijnt in het decembernummer van het tijdschrift Bestuurswetenschappen. 

Gerelateerde artikelen